Vzorec žaloby k rozhodčímu soudu Úrazové pojišťovny dělnické v Praze.1Rozhodčímu soudu Úrazové pojišťovny dělnické v Praze (Bez kolku.)2 1. Výměrem Úrazové pojišťovny dělnické v Praze ze dne č. j... zamítnuta hýla moje žádost za přiznáni poléčebného důchodu úrazového z toho důvodu, že po skončeném léčeni úraz nezanechal následků. 2: Odvolávám se proti tomuto výměru a uvádím: Dne ....... utrpěl jsem podnikový úraz, k němuž došlo následovně:..... Důkaz: 3. Můj průměrný roční výdělek před úrazem v podniku, v němž k úrazu došlo, činil;.....Důkaz: 4. Po úraze činí můj výdělek...... Důkaz: 5.. Utrpěným úrazem zmenšila se moje pracovní schopnost a následky úrazu spočívají v tom, že Důkaz: znalci lékaři. Navrhuji, aby vydán byl nález, kterým se napadený výměr zrušuje a žalovaná pojišťovna uznává se povinnou platiti mi ode dne , t. j. po skončeném léčeni .. %ní poléčebný důchod úrazový po dobu mé pracovní neschopnosti jako odškodněni z úrazu dne v podniku utrpěného, z ročního výdělku a to částky do dne nálezu dospělé do 14 dnů, částky budoucně dospívající vždy měsíčně předem a nahraditi mi útraty sporu do 14 dnů, vše to pod exekuci. Podpis a adresa žalobce. Tento vzorec týká se žaloby, která směřuje proti výměru Úrazové pojišťovny dělnické v Praze, jímž zamítnut byl návrh pojištěncův na přiznáni poléčebného důchodu úrazového z toho důvodu, že podnikový úraz po skončeném léčeni nezanechal následků, vzorce tohoto možno obdobně použíti i na ostatní případy. Žaloba se podává dvojmo a nepodléhá kolkové povinnosti, aniž bylo třeba žádati za uděleni práva chudých.