Vzorec žaloby k rozhodčímu soudu Úrazové pojišťovny dělnické v Praze.1
Rozhodčímu soudu Úrazové pojišťovny dělnické v Praze (Bez kolku.)2
1. Výměrem Úrazové pojišťovny dělnické v Praze ze dne č. j... zamítnuta hýla moje žádost za přiznáni poléčebného důchodu úrazového z toho důvodu, že po skončeném léčeni úraz nezanechal následků.
2: Odvolávám se proti tomuto výměru a uvádím: Dne ....... utrpěl jsem podnikový úraz, k němuž došlo následovně:.....
Důkaz:
3. Můj průměrný roční výdělek před úrazem v podniku, v němž k úrazu došlo, činil;.....
Důkaz:
4. Po úraze činí můj výdělek......
Důkaz:
5.. Utrpěným úrazem zmenšila se moje pracovní schopnost a následky úrazu spočívají v tom, že
Důkaz: znalci lékaři.
Navrhuji, aby vydán byl
nález,
kterým se napadený výměr zrušuje a žalovaná pojišťovna uznává se povinnou platiti mi ode dne , t. j. po skončeném léčeni .. %ní poléčebný důchod úrazový po dobu mé pracovní neschopnosti jako odškodněni z úrazu dne v podniku utrpěného, z ročního výdělku a to částky do dne nálezu dospělé do 14 dnů, částky budoucně dospívající vždy měsíčně předem a nahraditi mi útraty sporu do 14 dnů, vše to pod exekuci. Podpis a adresa žalobce.

1. Tento vzorec týká se žaloby, která směřuje proti výměru Úrazové pojišťovny dělnické v Praze, jímž zamítnut byl návrh pojištěncův na přiznáni poléčebného důchodu úrazového z toho důvodu, že podnikový úraz po skončeném léčeni nezanechal následků, vzorce tohoto možno obdobně použíti i na ostatní případy.
2. Žaloba se podává dvojmo a nepodléhá kolkové povinnosti, aniž bylo třeba žádati za uděleni práva chudých.