NPD documents search: Váž. civ., 16 (1934), sv. 1

Č. 10166.

Pojištění nemocenské: * Pojistný případ onemocnělého pojištěnce nastává při povinném pojištění pro případ nemoci podle zák. č. 221/24 okamžikem, kdy se stal pojištěnec potřebným lékařské pomoci nebo léků (a nikoli teprve vznikem nároku na dávky, resp. realisací tohoto nároku).
(Nález ze dne 22. listopadu 1932 č. 17866.)
Prejudikatura: srov. Boh. A 975/21, 2576/23, 3251/24, 3417/ 24 a 9640/32. Věc: Okresní nemocenská pojišťovna v Mukačevě proti zemskému úřadu v Užhorodě o náhradu podpůrného nákladu.
Výrok: Nař. rozhodnutí se zrušuje pro nezákonnost.
Důvody: Okresní nemocenská pojišťovna v Mukačevě platebním výměrem ze 6. prosince 1927 uložila Izraelu Ch. ve S. podle § 20 odst. 2 zák. č. 221/24, aby jí nahradil léčebné výlohy Jakuba Sch. částkou 2210 Kč s tímto odůvodněním: »Na zaplacení výše uvedených léčebných výloh musel býti zaměstnavatel zavázán, poněvadž svého zaměstnance Jakuba Sch., který dne 27. června 1927 vstoupil do práce, opožděně až 4. července 1927 k pojištění přihlásil, kdežto z receptů, předepsaných soukromým lékařem, je vidno, že dotyčný byl již 2. července 1927 léčen.«
Odvolání zaměstnavatelovu městský notářský úřad v Mukačevě výměrem z 24. dubna 1928 nevyhověl a platební výměr pojišťovny potvrdil.
Zemský úřad v Užhorodě nař. rozhodnutím vyhověl odvolání zaměstnavatelovu a zrušil napadený výměr městského notářského úřadu s tímto odůvodněním: »Přihláška Jakuba Sch. došla okr. nemoc. pojišťovně dne 4. července 1927. Podle nemocenského statistického listu byl Jakub Sch. v nemocnici teprve od 5. července 1927, tedy den po dojití přihlášky, Byl-li zaměstnance nemocen již dříve, nic to na věci nemění, neboť § 20 zák. č. 221/24 ukládá povinnost náhrady léčebného ne pro případ dojití přihlášky po onemocnění, nýbrž po nastání pojistného případu, t. j. po době, kdy pojištěnci vznikl nárok na dávky neb léčení v nemocnici. V obnose 2210 Kč jsou pak zahrnuty vesměs jen výlohy vzniklé pojišťovně od 5. července 1927 počínaje a žádné výlohy před tímto dnem vzniklé, z čehož nutno souditi, že pojistný případ nastal teprve 5. července 1927, tedy po přihlášení, v důsledku čehož nejste povinen léčebné výlohy pojišťovně nahraditi.« Připojeno právní poučení, že proti tomuto rozhodnutí není dalšího opravného prostředku.
O stížnosti, kterou na toto rozhodnutí podala okresní nemocenská pojišťovna v Mukačevě, uvážil nss toto:
Podle § 20 odst. 2 zák. z 9. října 1924 č. 221 Sb., podle něhož bylo posuzovati daný případ, jest zaměstnavatel povinen nahraditi nemocenské pojišťovně náklad na dávky, jejž pojišťovna učinila podle ustanovení zákona nebo stanov, ačkoli pojištěnec nebyl přihlášen buď vůbec, nebo nenáležitým způsobem nebo po uplynutí lhůty § 17 teprve, když nastal pojistný případ. O tuto poslední alternativu tu jde a je na sporu, kterým dnem u pojištěnce Jakuba Sch. nastal pojistný případ.
Žal. úřad založil odpověď na tuto otázku na právním názoru, že pojistný případ nastal dnem, kdy pojištěnci vznikl nárok na dávky nebo léčení v nemocnici, a že je nerozhodno, byl-li již dříve nemocen. Názoru tomu vytýká stížnost, že odporuje zákonu. Dovozuje, že pojistný případ nastal u Jakuba Sch. jeho onemocněním dne 2. července 1927, takže jsou splněny předpoklady cit. normy, ježto opožděná přihláška došla pojišťovně teprve, když nastal pojistný případ. Stížnosti třeba přisvědčiti.
Již z povahy a účelu pojištění pro případ nemoci plyne, že pojistný případ, t. j. ona událost, pro kterou se pojišťuje, jest u onemocnělého jeho pojištěnce nemoc stejně, jako jest pojistným případem při pojištění invalidním invalidita (§110 zák. č. 221/24), při pojištění starobním dosažení určitého věku (§112 cit. zák.), při pojištění úrazovém úraz (§ 5 a násl. úraz. zák.) a t. d.
Pokud jde o pojištění pro případ nemoci, stanoví zák. č. 221/24 v § 95 1 bodu 1, že nemocenská pojišťovna jest povinna poskytnouti pojištěnci zdarma lékařskou pomoc, jakož i potřebná léčiva a jiné therapeutické pomůcky (nemocenské ošetřování), a to od počátku nemoci. Uznává tudíž zákon nemoc za onu událost, jež podmiňuje pomocnou akci pojišťovny, t. j. za pojistný případ, a plyne z předpisu toho dále, že onemocnění (pojistný případ) ve smyslu předpisů o pojištění pro případ nemoci nastává u pojištěnce teprve tím okamžikem, kdy lékařská pomoc a poskytnutí léčiv se stalo nutným. Je-li tomu tak, jest ovšem nerozhodno, kdy onemocnělý vyhledal lékaře nebo nemocnici, pokud se týče, kdy došlo k faktickému poskytnutí lékařské pomoci a léčiv.
Tak vykládala praxe i judikatura nss-u pojem pojistného případu již za platnosti dřívějších nemocenských zákonů (srov. Boh. A 975/21, 2576/23, 3251/24, 3417/24 a j.) a zákon č. 221/24, jenž vybudován jest na stejných zásadách (viz § 95 I bod 1 a II bod 2), nemá ustanovení, jež by nutilo uchýliti se od tohoto výkladu pojistného případu. Vycházel tudíž žal. úřad z nesprávného pojetí zákona, když prohlásil, že je nerozhodno, kdy pojištěnec onemocněl, a prohlásil za rozhodné, kdy pojištěnci vznikl nárok na dávky nebo léčení v nemocnici.
Žal. úřad měl asi na mysli § 97 odst. 1 zák. č. 221/24. Předpis ten však nedefinuje pojem pojistného případu, nýbrž jedná o nároku pojištěncově na nemocenské dávky. Stanoví, že »nárok na dávky nemocenské počíná zásadně dnem, kdy nemoc byla nemocenské pojišťovně hlášena«. Ustanovením tím neodsunuje se snad vznik pojistného případu (onemocnění) až ke dni hlášení nemoci, toto hlášení je pouze vedle pojistného případu dalším zásadním předpokladem pro realisování nároku na pomoc v nemoci. Počátek nároku pojištěncova na pojistné dávky nepojí se vždy k okamžiku, kdy nastal pojistný případ, a může počátek nároku i u téhož pojištěnce býti podle druhu dávek různý. Již proto nelze pojmy pojistného případu a nároku pojištěncova směšovati. Poukazuje se na příklad na cit. odstavec 1 § 97 a na odstavec 2 téhož paragrafu. V onom počíná nárok na dávky hlášením, v tomto předpise pak nárok ten za předpokladů zde uvedených poskytuje se i za dobu dřívější, nikdy však delší 14 dnů před hlášením. Dále možno upozorniti na § 95 I. bod 2, podle něhož nemocenské při neschopnosti pojištěncově přivoděné nemocí se poskytuje až od 4. dne neschopnosti.
Tyto úvahy vedly nss ke zrušení nař. rozhodnutí pro nezákonnost podle § 7 zák. o ss.

Citace:

č. 10166. Sbírka nálezů Nejvyššího správního soudu ve věcech administrativních. Praha: JUDr. V. Tomsa, právnické vydavatelství, 1932, svazek/ročník 14/2, s. 637-639.